Contrôle d’assureur : tenir un dossier de soins qui tient

Publié le 09.10.2026 · mis à jour le 09.10.2026 · sources lues le 09.10.2026

Pourquoi un contrôle

L’assureur a l’obligation légale de vérifier que les prestations qu’il paie sont efficaces, appropriées et économiques. La convention le rappelle en tête de son annexe 4, avec l’art. 32 LAMal et l’art. 8c OPAS. Ce dernier précise que le médecin-conseil peut vérifier l’évaluation des soins requis lorsqu’elle prévoit plus de 60 heures de soins par trimestre. En dessous, il procède par sondages systématiques.

Autrement dit : un contrôle n’est pas une accusation. Tout dossier peut être tiré au sort ; au-delà de 60 heures par trimestre, l’évaluation peut être vérifiée sans attendre un sondage.

Ce que l’assureur peut demander, et en combien de temps

L’annexe 4 de la convention administrative ASI ⇄ tarifsuisse (valable dès le 01.01.2025) décrit trois formes de contrôle. Elle s’applique aux infirmières qui y ont adhéré. Les conventions avec d’autres groupes d’assureurs (CSS, HSK) ont leur propre texte : relis celle que tu as signée.

• Sur pièces, chez l’assureur. Il examine d’abord ce que tu lui envoies d’office : la déclaration des besoins, la facture et la liste des prestations. S’il a un doute, il peut te demander « d’autres pièces pertinentes (ordre médical original, évaluation des soins requis, plan de soins, journal, documentation des plaies etc.) ». Tu les fais parvenir « si possible dans les 15 jours ouvrables dès réception de la demande » (ch. 1.2.2).
• Sur place, chez toi. L’assureur annonce sa visite, qui a lieu dans les 30 jours calendaires. Il choisit des dossiers de patients ouverts. Un échange oral suit le jour même, et ses conclusions écrites arrivent dans les 15 jours ouvrables (ch. 2).
• Chez le patient, pendant une intervention, seulement avec l’accord du patient ou de ses proches (ch. 3).

Les indications d’ordre médical ne vont pas forcément au service des prestations. L’art. 42 al. 5 LAMal te permet de les réserver au médecin-conseil de l’assureur lorsque les circonstances l’exigent. Il t’y oblige si le patient le demande. Adresse donc ces pièces au médecin-conseil, sous pli confidentiel, et envoie seulement ce qui est demandé : la convention rappelle elle-même le principe de proportionnalité (art. 17 al. 2).

Ce que la loi demande au dossier

La tenue du dossier relève du droit cantonal. L’OPAS fixe la prescription, l’évaluation des soins requis, le contrôle et la facturation, mais elle ne règle pas la documentation quotidienne du soin.

• Valais. L’art. 29 al. 2 OEx (RS/VS 811.100) demande de consigner « les soins proposés et ceux qui ont été effectivement fournis » au dossier « dûment daté ». L’art. 32 de la loi sur la santé (RS/VS 800.1) fixe une conservation d’au moins 20 ans. Il admet la forme informatisée « pour autant que toute adjonction, suppression ou autre modification reste décelable et que l’on puisse identifier son auteur et sa date ».
• Vaud. L’art. 87 de la loi sur la santé publique (BLV 800.01) demande un dossier qui résume « les prestations fournies ou prescrites » et l’évolution du cas. Le dossier se conserve au moins dix ans dès la dernière consultation.
• Genève, Fribourg, Neuchâtel, Jura : ta loi cantonale sur la santé a sa propre disposition et sa propre durée de conservation. Ce guide ne les a pas relues ; vérifie le texte de ton canton.

Au niveau fédéral, l’obligation de documenter découle du devoir du mandataire de rendre compte (art. 400 al. 1 CO). Le Tribunal fédéral en a précisé l’étendue (ATF 141 III 363) : elle suit ce qui est médicalement nécessaire et usuel, et les mesures de routine n’ont pas à être documentées. Le dossier doit toutefois être complet et ne pas induire en erreur. Ces règles cantonales peuvent aller plus loin : la règle valaisanne ne prévoit pas d’exception pour la routine.

Côté argent, l’art. 42 al. 3 LAMal t’oblige à transmettre à l’assureur « toutes les indications nécessaires » pour vérifier le calcul et le caractère économique de la prestation. Sans trace datée, tu ne peux pas justifier les minutes facturées.

Six pièces qui font tenir un dossier

1. L’évaluation des soins requis, faite avec le patient et achevée au plus tard 14 jours civils après le début de l’intervention (convention, art. 7 al. 6). Elle comprend l’état général et l’environnement social (art. 8a al. 3 OPAS).
2. La prescription ou le mandat médical pour les soins de la let. b, avec sa date d’effet et sa durée (au plus neuf mois, art. 8 al. 2 OPAS). Garde l’original signé.
3. La déclaration des besoins signée et la preuve de son envoi à l’assureur.
4. Le plan de soins : problèmes, objectifs, interventions, et ce que tu évalues.
5. Le journal : une écriture par passage, à sa date et à son heure, qui dit ce qui a été fait. Il doit correspondre au calendrier de la facture (minutes par catégorie a, b, c).
6. La documentation des plaies, quand il y en a : mesures, évolution, photos datées.

Erreurs fréquentes

• Des minutes facturées sans écriture à cette date. La facture dit « 45 minutes le 3 septembre », le journal ne dit rien ce jour-là.
• Un journal réécrit après coup. Recopier au propre, effacer, remplacer une page fait disparaître l’original. Une correction s’ajoute, datée, avec son auteur. L’original reste lisible.
• Une prescription échue. Des soins b fournis après la fin de validité, ou une ordonnance antidatée : la convention n’admet pas les ordonnances avec effet rétroactif (art. 8 al. 4).
• Une réévaluation oubliée. Sans prescription, l’évaluation se refait au plus tard neuf mois après la première (art. 8a al. 8 OPAS).
• Un envoi trop large, par exemple tout le dossier pour un mois demandé, ou des données médicales adressées au service des prestations plutôt qu’au médecin-conseil.
• Un dossier introuvable dans le délai, parce que les notes sont dispersées entre papier, messagerie et tableur.

Check-list avant d’envoyer

• J’ai noté la date de réception de la demande et compté 15 jours ouvrables.
• J’ai relu exactement ce qui est demandé : quel patient, quelle période, quelles pièces.
• Le journal couvre toute la période, du premier au dernier jour, à la date de chaque soin.
• Chaque jour facturé a son écriture ; chaque catégorie (a, b, c) se retrouve dans le journal.
• La prescription couvre la période des soins b, et sa date d’effet correspond au début du traitement.
• L’évaluation et la déclaration des besoins sont signées et datées ; la réévaluation est faite si neuf mois sont passés.
• Les corrections sont visibles, datées, avec leur auteur.
• Les pièces médicales partent au médecin-conseil, sous pli confidentiel.
• J’ai gardé une copie de ce que j’ai envoyé, et la date d’envoi.

Sources

• Convention administrative Spitex ASI ⇄ assureurs (tarifsuisse), valable dès le 01.01.2025, PDF : art. 7, 8, 17, annexe 4
• OPAS, RS 832.112.31 (Fedlex) : art. 8, 8a, 8c
• LAMal, RS 832.10 (Fedlex) : art. 32, 42
• Code des obligations, RS 220 (Fedlex) : art. 400
• ATF 141 III 363 (Tribunal fédéral), consid. 5
• Ordonnance valaisanne sur l’exercice des professions de la santé, RS/VS 811.100 : art. 29
• Loi valaisanne sur la santé, RS/VS 800.1 : art. 32
• Loi vaudoise sur la santé publique, BLV 800.01 : art. 87 (version du 01.02.2025)

Ce guide ne remplace pas un avis juridique ; il cite les textes en vigueur au 09.10.2026. Il ne donne aucun conseil clinique. Autres guides : facturer l’OPAS 7 sans refus, s’installer comme infirmière indépendante.