Facturer l’OPAS 7 sans refus : les points qui bloquent

Publié le 09.10.2026 · mis à jour le 09.10.2026 · sources lues le 09.10.2026

a, b, c : ce qui demande une prescription

L’art. 7 al. 2 OPAS range les soins en trois catégories : a, l’évaluation, les conseils et la coordination ; b, les examens et les traitements ; c, les soins de base. Depuis la révision entrée en vigueur le 01.07.2024, les soins a et c peuvent être fournis sans prescription médicale, sur la base de ton évaluation des soins requis. Les soins b exigent toujours une prescription ou un mandat médical (art. 7 al. 4 OPAS).

Pour certaines prestations en psychiatrie (let. b ch. 13 et 14, let. c ch. 2), l’évaluation revient à une infirmière qui justifie de deux ans d’expérience dans le domaine psychiatrique (art. 7 al. 2bis OPAS).

La déclaration des besoins n’est pas la facture

La déclaration des besoins (le « formulaire OPAS 7 ») annonce à l’assureur les soins probables : les prestations, leur fréquence, les minutes prévues par mois et par catégorie. La facture dit ce qui a été effectivement fait. Les deux doivent se répondre.

• L’évaluation se fait au début de la prise en charge et s’achève au plus tard 14 jours civils après le début de l’intervention (convention, art. 7 al. 6).
• La déclaration part à l’assureur dans les 14 jours, et au plus tard avec la première facture mensuelle (art. 8 al. 2).
• Les soins a et c sont signés par l’infirmière référente. Les soins b sont signés par le médecin et par l’infirmière.
• « Sans déclaration des besoins valable, aucune prestation n’est remboursée par l’assureur. » C’est le premier motif de refus à écarter.

Pour les soins sans prescription, le résultat de l’évaluation est transmis pour information au médecin traitant (art. 8a al. 1bis OPAS). La déclaration indique à quel médecin il a été envoyé (convention, art. 7 al. 7).

Prescription : durée, signature, date d’effet

• Durée. Pour les soins b, la prescription vaut neuf mois au plus. Elle est renouvelable (art. 8 al. 2 et 4 OPAS). L’attestation qui fonde une allocation pour impotence grave ou moyenne vaut prescription de durée illimitée pour les prestations nécessitées par l’impotence (art. 8 al. 3).
• Accord du médecin. Les soins b ne peuvent être fournis qu’avec son accord explicite (art. 8a al. 2 OPAS).
• Date d’effet. Le début effectif du traitement et la prise d’effet de l’ordonnance doivent coïncider. Les ordonnances avec effet rétroactif ne sont pas admises (convention, art. 8 al. 4). Fais signer avant, pas après.

Réévaluation : les échéances qu’on oublie

• À chaque nouvelle prescription ou à chaque renouvellement, une nouvelle évaluation des soins requis (art. 8a al. 7 OPAS).
• Sans prescription, l’évaluation se refait au plus tard neuf mois après la première. Deux nouvelles évaluations sont possibles sans l’accord du médecin traitant. Au-delà de 27 mois, tu lui adresses un rapport sur le genre, le cadre, le déroulement et les résultats des soins (art. 8a al. 8 OPAS). La convention fixe un délai d’un mois et une copie à l’assureur (art. 7 al. 8).
• Si les soins requis changent durablement, nouvelle évaluation. Un dépassement passager mais sensible, sur plusieurs jours, s’annonce par écrit à l’assureur (art. 9).

Ce que porte la facture, et ce qui n’y a pas sa place

La convention liste ce que la facture doit contenir (art. 12 al. 2) : les données de l’assuré, le motif du traitement, l’assureur, le numéro et la date de la facture, ton numéro RCC (et ton GLN en décompte électronique), le médecin prescripteur ou traitant avec son RCC et son GLN, la durée de validité de la prescription pour les soins b, l’indication avec ou sans prescription, et surtout la durée des soins en minutes, par catégorie a, b, c, calendrier à l’appui.

Le remboursement se fait par unités de 5 minutes, avec un minimum de 10 minutes (art. 7a al. 2 OPAS). L’assurance prend en charge, par heure, 76 fr. 90 pour les soins a, 63 fr. pour les soins b et 52 fr. 60 pour les soins c (art. 7a al. 1). Le financement résiduel cantonal est une autre question, réglée par chaque canton.

Ce qui bloque à coup sûr :

• une facture établie à l’avance : on ne facture que les soins effectivement dispensés (art. 10 al. 3) ;
• des soins pendant un séjour à l’hôpital ou en EMS, sauf les jours d’entrée et de sortie, l’évaluation et la coordination nécessaires (art. 10 al. 5) ;
• les prestations d’une autre infirmière, même engagée par toi : le numéro RCC est personnel (art. 10 al. 1) ;
• un numéro RCC qui ne vaut pas pour le lieu des soins (art. 6 al. 2) ;
• des prestations hors assurance obligatoire mêlées aux soins : elles se facturent à part (art. 12 al. 3), et les médicaments ne se facturent pas dans ce cadre (art. 10 al. 6).

Tiers payant, tiers garant, copie au patient

La LAMal pose le tiers garant comme règle (le patient paie, puis se fait rembourser) et permet le tiers payant par convention (art. 42 al. 1 et 2). La convention ASI ⇄ tarifsuisse retient le tiers payant (art. 13 al. 1), avec deux exceptions :

• toute facture qui n’est pas transmise par voie électronique relève du tiers garant (art. 13 al. 2) : sur papier, c’est le patient qui doit la rémunération, puis se fait rembourser par son assureur ;
• chaque partie peut opter pour le tiers garant, à condition d’en informer le patient avant l’intervention (art. 13 al. 3).

En tiers payant, tu transmets au patient une copie de la facture « sans que l’assuré n’ait à le demander » (art. 42 al. 3 LAMal). L’assureur paie dans les 30 jours, délai qui court dès qu’il a toutes les pièces et qui s’interrompt en cas de contestation motivée (convention, art. 13 al. 5 à 7).

La facture électronique

La convention prévoit une facturation électronique conforme aux standards XML du Forum Datenaustausch (art. 14). La version publiée par le Forum est la 5.0. Elle part par un intermédiaire, par exemple MediData, auquel tu te raccordes toi-même. Pour le papier, le Forum publie aussi des gabarits : « Facture du patient avec QR code » en tiers garant, « Aperçu des prestations de traitement » pour la copie remise au patient en tiers payant.

Check-list avant de facturer

• La déclaration des besoins est signée (par le médecin aussi pour les soins b) et envoyée, au plus tard avec la première facture.
• Chaque soin b est couvert par une prescription signée, en cours de validité, sans effet rétroactif.
• Les réévaluations à neuf mois et à chaque renouvellement sont faites ; le rapport à 27 mois est parti.
• Les minutes facturées par catégorie correspondent au journal, jour par jour.
• Aucun jour d’hospitalisation ou de séjour en EMS n’est facturé.
• La facture porte ton RCC valable pour le lieu des soins, et le RCC et le GLN du médecin.
• Les prestations hors assurance obligatoire sont sur une facture à part.
• En tiers payant, le patient reçoit sa copie.

Sources

• OPAS, RS 832.112.31 (Fedlex), état le 1er août 2026 : art. 7, 7a, 8, 8a
• LAMal, RS 832.10 (Fedlex) : art. 42
• Convention administrative Spitex ASI ⇄ assureurs (tarifsuisse), valable dès le 01.01.2025, PDF : art. 6 à 14
• Forum Datenaustausch, standard XML de la facture

Ce guide ne remplace pas un avis juridique ; il cite les textes en vigueur au 09.10.2026. Il ne donne aucun conseil clinique. Autres guides : tenir un dossier qui tient un contrôle d’assureur, s’installer comme infirmière indépendante.