Documentazione infermieristica a domicilio: cosa scrivere e come custodirla
Pubblicato il · aggiornato il · fonti lette il 28.10.2026
Sommario
L’essenziale
Nessuna norma italiana fissa voce per voce il contenuto della cartella infermieristica di chi esercita come libero professionista a domicilio. Il Codice deontologico Le affida però la redazione accurata della documentazione clinica, e il GDPR tratta i dati sanitari come una categoria particolare. Questa guida raccoglie buone pratiche: cosa scrivere, quando, e come proteggere ciò che scrive quando la cartella viaggia con Lei.
Di chi è la responsabilità
Il Codice deontologico delle professioni infermieristiche (FNOPI, 2019) è esplicito, all’art. 33: «L’Infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l’importanza della sua completezza e veridicità». L’art. 19 aggiunge la riservatezza: l’infermiere «raccoglie, analizza e utilizza i dati in modo appropriato, limitandosi a ciò che è necessario all’assistenza infermieristica».
Da libero professionista non c’è un’azienda che conservi la cartella al posto Suo: la tiene Lei, dalla prima visita fino alla fine della conservazione. Per la durata e per le regole locali, il riferimento è il Suo Ordine (OPI).
Cosa scrivere a ogni visita
- All’inizio della presa in carico: l’accertamento infermieristico secondo un modello riconosciuto (per esempio i 14 bisogni di Virginia Henderson o gli 11 modelli funzionali di salute di Marjory Gordon), i problemi, gli obiettivi.
- A ogni visita: data e ora reali, ciò che ha fatto, ciò che ha osservato, la risposta della persona. Una nota scritta a distanza di tempo si riconosce come tale.
- Le scale di valutazione: il nome della scala, il punteggio e la data, ogni volta.
- Le comunicazioni: con il medico, con i familiari, con chi La sostituisce. Chi, quando, che cosa.
- La valutazione dei risultati: l’obiettivo è raggiunto, oppure no, e che cosa cambia.
Lesioni cutanee: foto, misure, evoluzione
Una lesione si segue nel tempo: sede, classificazione, dimensioni, fondo, essudato, bordi e cute perilesionale, con la data di ogni valutazione. La foto completa la descrizione, non la sostituisce. Una foto di lesione è un dato sanitario: non resta nella galleria del telefono personale, accanto alle foto di famiglia.
Correggere senza cancellare
Un errore si corregge aggiungendo, mai cancellando: la nota originale resta leggibile, la correzione porta la sua data e il suo autore. È ciò che rende la cartella credibile il giorno in cui qualcuno la rilegge.
Custodire e proteggere una cartella che viaggia
Il GDPR classifica i dati relativi alla salute tra le categorie particolari di dati personali (art. 9). Tra le misure di sicurezza adeguate cita espressamente la pseudonimizzazione e la cifratura (art. 32). A domicilio i rischi sono concreti: una borsa dimenticata in auto, un telefono perso, un portatile condiviso.
- Dati cifrati sull’apparecchio, protetti da un codice o dalla biometria.
- Una copia di sicurezza regolare, anch’essa cifrata.
- Nessuna cartella inviata con una messaggistica personale.
Quando qualcuno La sostituisce
Ferie, malattia: chi La sostituisce ha bisogno del giro, delle cure da fare e delle ultime note, non di tutto lo storico su un foglio volante. Al Suo rientro, il suo accesso si chiude.
Check-list
- Ogni nota porta data, ora e autore.
- L’accertamento iniziale, i problemi e gli obiettivi sono scritti.
- Ogni scala porta nome, punteggio e data.
- Ogni lesione ha la sua storia: valutazioni datate, misure, foto.
- Le correzioni si aggiungono, l’originale resta.
- I dati sono cifrati sull’apparecchio e ne esiste una copia di sicurezza.
- Chi La sostituisce ha ciò che serve, e il suo accesso si chiude al Suo rientro.
Cosa fa Carnet per Lei
Carnet è la cartella infermieristica sul Suo telefono, anche senza rete. Spunta una cura durante il giro: entra nel diario del paziente con la data e l’ora reali, e con il Suo nome non appena figura nelle impostazioni. Una correzione si aggiunge, l’originale resta. L’accertamento segue il modello che sceglie, Henderson o Gordon; obiettivi e note per obiettivi seguono il modello del dossier. Le lesioni si valutano con le classificazioni riconosciute (NPIAP, Wagner, ISTAP…) e lo schema TIME; le foto sono cifrate, nel dossier del paziente. Le scale (Norton, 4AT, GDS-15, GAD-7 e altre) registrano punteggio e data a ogni valutazione. Una scala validata non si ritraduce: gli item e, per la maggior parte delle scale, l’interpretazione restano in francese finché la versione italiana ufficiale non è integrata, e lo schermo lo dice. La cartella di ogni paziente si esporta in PDF, ODT o DOCX.
I dati sono cifrati sul Suo dispositivo, con una chiave che l’editore non possiede. Con il servizio gestito: copia di sicurezza cifrata, sincronizzazione tra telefono e computer, accesso di sostituzione che Lei chiude al rientro.
Ciò che Carnet non fa: non invia nulla al Sistema TS né allo SDI, non tiene la Sua contabilità, non dà indicazioni cliniche.
Fonti
- FNOPI, Codice deontologico delle professioni infermieristiche, 2019 (PDF): art. 19 e 33
- Regolamento (UE) 2016/679, GDPR (EUR-Lex): art. 9 e 32
- OPI Palermo, Vademecum della libera professione 2025 (PDF)
Questa guida raccoglie buone pratiche e cita i testi letti il 28.10.2026; non sostituisce un parere legale né le indicazioni del Suo Ordine. Non dà alcun consiglio clinico. In Svizzera, anche in Ticino: la guida per gli infermieri indipendenti in Ticino.
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