Pflegedokumentation für freiberufliche Pflegekräfte in Deutschland und Österreich

Veröffentlicht am 28.10.2026 · Quellen gelesen am 28.10.2026

Inhalt

Österreich: § 5 GuKG
Deutschland: Pflegeprozess und Akte
Was eine gute Dokumentation ausmacht
Korrekturen
Wunddokumentation unterwegs
Checkliste
Quellen

Das Wichtigste

Wer selbstständig pflegt, trägt die Dokumentation allein: Niemand im Team ergänzt, was fehlt. In Österreich legt § 5 GuKG fest, was hinein muss und wie lange es aufzubewahren ist: bei freiberuflicher Ausübung mindestens zehn Jahre. In Deutschland gibt es keine vergleichbare Einzelnorm für die Pflege; wer eine medizinische Behandlung zusagt, führt eine Behandlungsakte nach § 630f BGB. In beiden Ländern gilt: zeitnah, datiert, und jede Korrektur bleibt erkennbar.

Österreich: was § 5 GuKG verlangt

Pflicht. Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe dokumentieren die von ihnen gesetzten gesundheits- und krankenpflegerischen Maßnahmen (§ 5 Abs. 1 GuKG).
Inhalt. Die Dokumentation umfasst insbesondere Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung und Pflegemaßnahmen (§ 5 Abs. 2).
Einsicht. Betroffene, ihre gesetzliche Vertretung oder bevollmächtigte Personen erhalten auf Verlangen Einsicht; eine erste Kopie ist unentgeltlich (§ 5 Abs. 3).
Aufbewahrung. Bei freiberuflicher Berufsausübung sind die Aufzeichnungen und sonstigen Unterlagen mindestens zehn Jahre aufzubewahren (§ 5 Abs. 4).

Freiberuflich Tätige informieren die betreuten Personen zudem über die Pflegediagnose, den geplanten Ablauf der Betreuung, die Kosten und den beruflichen Versicherungsschutz. Nach der Leistung stellen sie eine Rechnung aus, sofern nicht direkt mit einem Sozialversicherungs- oder sonstigen Kostenträger abgerechnet wird (§ 36 Abs. 5 und 6 GuKG). Die Einhaltung prüft die zuständige Verwaltungsbehörde.

Deutschland: Pflegeprozess und Behandlungsakte

Das Pflegeberufegesetz behält Pflegefachpersonen die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs und die Pflegeplanung vor, ebenso die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses sowie die Sicherung der Pflegequalität (§ 4 Abs. 2 PflBG). Ohne Dokumentation lässt sich keiner dieser Schritte belegen.

Eine Norm wie § 5 GuKG, die allein die Dokumentation selbstständiger Pflegefachkräfte regelt, enthält das Bundesrecht nicht. Wer einer Patientin oder einem Patienten eine medizinische Behandlung zusagt, schließt einen Behandlungsvertrag (§ 630a BGB). Für ihn gilt § 630f BGB:

die Behandlungsakte wird in Papierform oder elektronisch geführt, in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung (Abs. 1);
sie enthält die aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse, etwa Anamnese, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen (Abs. 2);
sie wird zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt, soweit andere Vorschriften keine andere Frist vorsehen (Abs. 3).

Ob eine Tätigkeit ohne medizinische Behandlung, etwa reine Grundpflege, darunter fällt, sagt das Gesetz nicht ausdrücklich. Als Maßstab für eine Dokumentation, die einer Prüfung standhält, taugt § 630f BGB trotzdem. Für Leistungen, die Sie über einen Pflegedienst mit Kassenvertrag erbringen, gelten zusätzlich dessen Vorgaben.

Was eine gute Dokumentation ausmacht

Zeitnah. Am besten während des Einsatzes oder direkt danach, nicht abends aus dem Gedächtnis.
Datiert, mit Uhrzeit. Ein Eintrag pro Einsatz, der sagt, was gemacht und was beobachtet wurde.
Dem Pflegeprozess folgend. Anamnese, Pflegediagnose, Ziele, Maßnahmen, Evaluation: Wer das Dossier liest, versteht, warum Sie was tun.
Vollständig bei Übergaben. Wenn eine Kollegin Sie vertritt, findet sie im Dossier, was sie für den nächsten Einsatz braucht.
Lesbar herausgebbar. Für die Einsicht der Patientin oder des Patienten, eine Prüfung oder den Abschluss: ein Dokument, das man ausdrucken oder weitergeben kann.

Korrekturen: nachvollziehbar statt überschrieben

§ 630f Abs. 1 BGB erlaubt Berichtigungen und Änderungen nur, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden, auch in elektronisch geführten Akten. Der Grundsatz taugt für jede Pflegedokumentation: Eine Korrektur kommt hinzu, mit Datum und Urheberin; das Original bleibt lesbar. Ein Dossier, das am Abend sauber abgeschrieben und dabei umgeschrieben wird, verliert gerade das, was es beweisen soll.

Wunddokumentation unterwegs

Bei chronischen Wunden zählt der Verlauf: dieselbe Wunde, gleich gemessen, in regelmäßigen Abständen. Bewährt haben sich:

eine anerkannte Einteilung: Dekubituskategorien nach EPUAP/NPIAP, Wagner oder University of Texas beim diabetischen Fußsyndrom, ISTAP bei Hautrissen, Ursache beim Ulcus cruris (venös, arteriell, gemischt);
die Beurteilung des Wundgrunds nach dem TIME-Schema (Gewebe, Infektion oder Entzündung, Feuchtigkeit, Wundrand);
Länge, Breite und Fläche bei jeder Beurteilung, damit die Entwicklung sichtbar wird;
datierte Fotos, aus gleicher Perspektive, als Teil der Dokumentation und nicht in der privaten Galerie des Telefons;
eine Einschätzung des Dekubitusrisikos, zum Beispiel mit der Norton-Skala.

Checkliste

Jeder Einsatz hat seinen Eintrag, mit Datum und Uhrzeit.
Anamnese, Pflegediagnose, Planung und Maßnahmen sind vorhanden und aktuell.
Korrekturen sind sichtbar, mit Datum; nichts wurde überschrieben.
Wunden haben Einteilung, Messungen und datierte Fotos.
Sie können einer Patientin oder einem Patienten jederzeit Einsicht und eine Kopie geben.
Die Aufbewahrung ist für mindestens zehn Jahre geregelt, auch nach dem Ende Ihrer Tätigkeit.
Die Daten liegen nicht unverschlüsselt in Messenger, Mailbox oder Fotogalerie.

Was Carnet dabei übernimmt

Carnet ist ein Pflegedossier für das Telefon, verschlüsselt auf Ihrem Gerät und auch ohne Netz nutzbar. Sie haken während der Tour ab: Der Eintrag kommt mit der tatsächlichen Uhrzeit ins Journal. Eine Korrektur kommt ihrerseits hinzu, das Original bleibt; die Urheberin wird festgehalten, sobald Ihr Name in den Einstellungen steht. Wunden führen Sie mit Einteilung, TIME-Beurteilung, Messungen und datierten Fotos; die Fläche lässt sich von einer Beurteilung zur nächsten verfolgen. Skalen wie Norton, 4AT, Algoplus, Doloplus-2, GDS-15 oder GAD-7 sind dabei. Eine validierte Skala wird nicht neu übersetzt: Fragen, Antworten und teils die Interpretation bleiben auf Französisch, bis ihre offizielle deutsche Fassung integriert ist, und der Bildschirm sagt es. Mit dem verwalteten Dienst übergeben Sie für eine Vertretung die Patientinnen und Patienten an eine Kollegin und sperren ihren Zugang, wenn Sie zurück sind. Das Dossier jeder Patientin und jedes Patienten geben Sie als PDF, ODT oder DOCX heraus. Mit dem verwalteten Dienst verkettet der Server jeden Eintrag, und das Journal erhält an jedem Tag, an dem es sich ändert, einen Zeitstempel: Eine nachträgliche Änderung wäre feststellbar. Für Ihre Klientinnen und Klienten stellen Sie nummerierte Quittungen in Ihrer Währung aus.

Was Carnet nicht tut: Es rechnet nicht mit Kranken- oder Pflegekassen ab und sendet nichts an eine Kasse oder Behörde. Es stellt keine Diagnose; das klinische Urteil bleibt bei Ihnen.

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Quellen

Dieser Ratgeber ersetzt keine Rechtsauskunft; er gibt die am 28.10.2026 gelesenen Texte wieder. Er gibt keinen klinischen Rat. In der Schweiz: Pflegedokumentation und KLV-Abrechnung.

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